➤ 新增“流动及季节性农业工人”的部分,探讨管理该人群2型糖尿病所面临的特有挑战。
2、糖尿病的分类和诊断
➤ “是否应将成年人缓慢进展的自身免疫性糖尿病称为成人隐匿型自身免疫性糖尿病”的争论已有定论
➤ 增加了一项新的关于超重或肥胖和/或伴有一个或多个额外糖尿病危险因素并计划妊娠的女性糖尿病前期和/或2型糖尿病的检测推荐(2.8)。
➤ 在“囊性纤维化相关糖尿病”(CFRD)部分增加了使用糖化血红蛋白(A1C)检测CFRD的注意事项。
➤ 新增“胰腺性糖尿病或外分泌腺胰疾病背景下的糖尿病”章节,描述了该类型的糖尿病及其多种病因。
➤ 修订了“妊娠期糖尿病”(GDM)部分,筛查与诊断GDM的两步法不再包括国家糖尿病数据组标准。
3、预防或延缓2型糖尿病
➤ 在2019年4月发布的《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》的基础上对“营养”部分增加新推荐即我们应认识到 “糖尿病前期患者可接受多种饮食模式”。
➤ 增加国家糖尿病预防计划、医疗保险糖尿病预防计划及疾病控制中心(CDC)糖尿病预防影响工具包的其他资源和信息。基于糖尿病预防计划结局研究(DPPOS)15年随访数据,补充了“应用二甲双胍的某些特定人群的风险降低”的更多信息。
4、综合医疗评估与合并症评估
➤ 修订了有关自身免疫性疾病的推荐,新增一项有关自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泻筛查的推荐,并在文中增加了有关上述疾病流行及筛查情况的多种信息。
➤ 鉴于丙肝病毒感染与2型糖尿病高患病率具有相关性,增加了有关糖代谢与消除丙肝病毒感染的讨论。
➤ 将听力障碍部分的标题修改为“感觉障碍”,新增了嗅觉损害的内容。
➤ “牙周疾病”部分更新了新证据。
➤ 包括焦虑、抑郁、饮食失调行为及严重精神疾病等内容在内的“社会心理/情绪障碍”部分被移至第五章节“促进行为改变和改善健康结局福祉”中,以便与其中现有的社会心理指导相结合
5、促进行为改变和改善健康福祉
➤ 本章标题由原来的“生活方式管理”修改为“促进行为改变和改善健康福祉”,以便更好地强调有效行为管理和心理健康是糖尿病患者实现治疗目标的基础。
➤ 更新了“营养治疗”部分,纳入了2019年5月出版的《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》中的指导原则及证据。
➤ 基于源于CDC关于电子烟与死亡相关的新证据,不鼓励其应用。
➤ 将既往指南第四章末尾处有关焦虑、抑郁、饮食失调行为及严重精神疾病等的推荐及支持证据移至该章节中“心理社会问题”的内容下,并增加健康相关社会决定因素及重大生活环境变化的心理社会筛查相关信息。
6、血糖控制目标
➤ 基于2019年6月发布的“持续葡萄糖监测数据解读的临床目标:目标范围内时间国际共识”,新增关于应用动态血糖图谱(AGP)报告及目标范围内时间(TIR)评估血糖管理的推荐(6.4和6.5)。遵循新推荐就AGP报告、TIR及血糖管理指标进行了讨论。此外本章还增加了AGP报告的示例(见图6.1)。
➤ 将表6.1替换为简化的估计平均血糖表。
图6.1 AGP报告的示例
➤ 在“A1C与心血管疾病结局”部分,就对降低治疗惰性在高血糖和心血管疾病治疗中的重要性进行了更多的讨论;提出了伴有心血管疾病的患者应用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂以实现A1C达标及心血管获益。
➤ 新增一项关于应用可导致低血糖药物的患者要进行无症状性低血糖筛查的推荐(6.11)。
➤ “低血糖”部分增加了可用于皮下注射的胰高血糖素溶液及胰高血糖素滴鼻剂,因为其近期获得了美国食品和药品监督管理局(FDA)的批准。
➤ 就持续葡萄糖监测技术在低血糖预防中的应用进行了修订。
7、糖尿病技术
➤ 该章节被重新分为“血糖自我监测”、“持续葡萄糖监测”及“胰岛素输注”三大部分,强调“对于糖尿病患者而言,没有一种技术是万能的”。鉴于糖尿病技术领域更新极快,新指南对每个部分的推荐都进行了修订和更新,并增添了更多证据来支持相关推荐。
8、管理肥胖以治疗2型糖尿病
➤ 修订了有关体重指数(BMI)计算的推荐,建议采用年度BMI而非每次患者就诊时的BMI进行评估,就医务人员如何测量和记录患者体重展开了更多讨论,就如何管理才能提高患者的舒适度及参与性提出了建议,并在“生活方式干预”部分新增了其他因素如食物获取及个人动机水平。
9、血糖治疗的药物方法
➤ 就胰岛素类似物获得途径及胰岛素治疗的多种方法进行了讨论,以探讨如何确保患者安全,避免糖尿病酮症酸中毒及明显的低血糖或高血糖。
➤ 基于VERIFY试验结果,就2型糖尿病早期联合治疗提出了新证据和推荐,以延缓治疗失败的时间(9.6)。
➤ 将获得FDA批准的口服索马鲁肽纳入至联合治疗的讨论中。
➤ 纳入有关GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂的最新试验结果对图9.1进行了修订,推荐不论A1C水平如何,只要患者伴随动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭或慢性肾脏疾病,就应考虑应用上述药物。
➤ 对图9.2进行了简化,以便更好地指导医务人员加强应用注射疗法。
10、心血管疾病和风险管理
该章节连续两年获得美国心脏病学会(ACC)的认可。
➤ 修改了伴有高血压妊娠女性的血压控制目标,以降低孕妇高血压恶化风险和最大程度地避免胎儿生长障碍。
➤ 修订了他汀治疗(一级预防及二级预防)的推荐,以最大程度地降低ASCVD风险,相关推荐与2019年6月发布的2018 AHA/ACC血浆胆固醇管理指南执行摘要相一致。
➤ 在“其他脂蛋白组分或靶点的治疗”部分就REDUCE-IT研究进行了讨论,新增推荐考虑使用二十碳五烯酸乙酯来降低心血管风险(10.31)。
➤ 推荐基于患者ASCVD、ASCVD风险、糖尿病肾病及心力衰竭的存在情况,进行个体化的心血管疾病治疗(10.43a, 10.43b,10.43c)。
➤ 在“降糖治疗与心血管结局”部分,新增了有关CANVAS、CANVAS-Renal、CREDENCE、DECLARE-TIMI58、REWIND及CARMELINA等研究的讨论。在表10.3中将在2008年FDA要求降糖药物进行心血管结局研究后现有降糖药物已完成的心血管结局试验进行了汇总,并按照药物类别细分为10.3A(有关DPP-4抑制剂)、10.3B(有关GLP-1受体激动剂)和10.3C(有关SGLT2抑制剂)三个表格。
➤ 修订了有关慢性肾脏疾病筛查的推荐,增加了某些患者应每两年筛查一次的建议(11.1)。修订了治疗推荐,就伴有糖尿病肾病的2型糖尿病患者应用SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂给出了更详细的建议(11.3)。
➤ 新增推荐“无容量消耗、血肌酐仅轻度增高时,应避免停用RAS阻滞剂” (11.5)。
➤ “慢性肾脏疾病”部分补充了有关急性肾损伤的信息,包括血肌酐水平增加的信息。
➤ 增加了CREDENCE研究的更多结果。
➤ 修订了糖尿病视网膜病变筛查推荐及相关支持性文字,纳入了考虑远程视网膜阅片及应用经验证的评估工具来改善筛查途径(11.16 和 11.17)。
➤ “足部管理”部分更新了有关治疗鞋及外周动脉疾病评估的更多证据。
➤ 引入图11.1替代了2019版诊疗标准中有关CKD分期和肾脏相关治疗重点的表11.1,介绍了慢性肾脏疾病进展风险、就诊频率以及如何根据估计肾小球滤过率及蛋白尿进行肾脏病转诊。
12、老年人
➤ 在“神经认知功能”部分,增加了更多评估认知功能下降/损害重要性的信息。
➤ 在“药物治疗”部分新增推荐,敦促医务人员为老年人处方药物时应考虑治疗成本及保险覆盖情况以降低成本相关不依从风险,并就GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂进行了讨论(12.14)。
➤ 新增了“1型糖尿病老年患者特殊注意事项”的部分,以解决这一不断增长人群的治疗问题。
13、儿童和青少年
➤ 为了提供更多有关个体化治疗目标的详细信息,在“血糖控制”部分增加了新的A1C目标推荐(13.21–13.24)。
➤ 在“心血管疾病危险因素管理”部分,修订了有关高血压筛查及治疗的推荐,采用了新的血压升高标准(13.31–13.35);修订了血脂异常检测的推荐,并就血脂异常筛查补充了更多证据(13.36)。
➤ 鉴于新证据支持采用与既往推荐相比更低频率的眼科检查,修订了1型糖尿病患者视网膜筛查的推荐(13.46)。
➤ 基于新证据及FDA批准利拉鲁肽用于年龄≥10岁的儿童,在“2型糖尿病药物管理”部分增加了新推荐(13.67)。
➤ 就2型糖尿病高血压药物治疗增加了新的推荐(13.76)。
14、妊娠期糖尿病管理
➤ 更加强调糖尿病女性的孕前保健,新增有关营养、糖尿病教育、糖尿病相关并发症筛查的推荐(14.5)。就孕前教育、医学评估及筛查,新增表格14.1。
➤ 在“妊娠期血糖控制目标”部分,新增孕期使用持续葡萄糖监测及测量血糖的推荐,以便获取有关其效用的更多信息(14.9–14.12)。
➤ 就“对于某些GDM女性而言,何时不宜选用胰岛素以及口服降糖药物在特定情况下可能发挥的作用”作了进一步的讨论。
➤ “产后保健”部分增加了有关产后胰岛素需要量、有GDM病史/2型糖尿病风险者的管理及社会心理评估方面的推荐及支持证据(14.16–14.22)。
15、院内糖尿病管理
➤ 在1型糖尿病患者“从静脉到皮下胰岛素治疗过渡”部分,新增了对支持应用带胰岛素泵/传感装置的闭环胰岛素输注系统来控制血糖的新研究的讨论。
➤ 在“预防住院及再住院”部分,也增添了新的证据。
参考文献:
Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212.